Desintoxicación de dosis elevadas de metadona en una Unidad
de Desintoxicación Hospitalaria (udh). Experiencia clínica
Enriqueta Ochoa*; Estrella Salvador*; Agustín Madoz-Gúrpide**; Mar Lázaro*
*Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
**Centro de Salud de Mental San Blas. Madrid.
Enviar correspondencia a:
Enriqueta Ochoa. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Ctra Colmenar Km 9,100. 28034 Madrid.
e-mail: eochoa.hrc@salud.madrid.org
Recibido: Septiembre de 2007
Aceptado: Marzo de 2008
RESUMEN
El aumento de adictos a opiáceos en tratamiento en metadona,
junto con la mayor supervivencia de los pacientes VIH, ha
supuesto en nuestro medio un incremento de la demanda de
desintoxicación de dicha sustancia. Es práctica habitual en las
Unidades de Desintoxicación Hospitalaria (UDH) solicitar una
dosis máxima de metadona (alrededor de 40 mg) al ingreso
para realizar la desintoxicación. Sin embargo, esto no siempre
es posible, bien por el tiempo necesario para la disminución
gradual ambulatoria, por aparecer sintomatología abstinencial,
o por partir el paciente de dosis muy elevadas de metadona.
Se muestra la experiencia en 22 pacientes que en los últimos
dos años realizan desintoxicación de metadona sin solicitar
a los centros remitentes dosis límite máxima para su ingreso.
Reciben durante la desintoxicación tratamiento con clonidina y
benzodiacepinas (ajustada la dosis de éstos fármacos según el
consumo concomitante de alcohol, benzodiacepinas o cocaína)
y analgesia no opiácea. Al séptimo día se administra 50 mg de
naltrexona. De estos adictos, 21 realizaron la desintoxicación
de forma adecuada.
Palabras clave: desintoxicación de metadona, adicción, opiáceos.
Desintoxicación de dosis elevadas de metadona en una Unidad
de Desintoxicación Hospitalaria (udh). Experiencia clínica
Enriqueta Ochoa*; Estrella Salvador*; Agustín Madoz-Gúrpide**; Mar Lázaro*
*Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid.
**Centro de Salud de Mental San Blas. Madrid.
Enviar correspondencia a:
Enriqueta Ochoa. Servicio de Psiquiatría. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Ctra Colmenar Km 9,100. 28034 Madrid.
e-mail: eochoa.hrc@salud.madrid.org
Recibido: Septiembre de 2007
Aceptado: Marzo de 2008
ADICCIONES, 2008 • Vol.20 Núm. 3 • Págs.245-25P0 245
ABSTRACT
The increase in opiate addicts in treatment with methadone,
coupled with improved survival of HIV patients, has meant an
increase in the demand for detoxification from this substance in
our environment. It is common practice in hospital detoxification
units to request a maximum dose of methadone (around 40
mg) on beginning detoxification treatment. However this is not
always possible, due to the time needed for a gradual decrease
for outpatients making daily visits to the methadone dispensing
centres, due to the appearance of withdrawal symptoms,
or because the patient starts out from very high doses of
methadone.
Reported here is an experience with 22 inpatients who
over the last two years underwent detoxification from
methadone without requesting from their treatment centres
a maximum-limit dose at the start of their treatment. During
the detoxification they are given treatment with clonidine
and benzodiazepines (dosage being adjusted according to
concomitant use of alcohol, benzodiazepines and cocaine)
and non-opiate-based painkillers. On the seventh day they are
given 50 mg of naltrexone. Of these addicts, 21 completed the
detoxification adequately.
Key words: detoxification from methadone, addiction, opiates
INTRODUCCIÓN
El aumento de adictos a opiáceos en programas
de mantenimiento con metadona (PMM), junto
con la mayor supervivencia de los pacientes VIH
en la última década, ha supuesto en nuestro medio
la aparición de la demanda de desintoxicación a dicha
sustancia.
En la Comunidad de Madrid, según datos de su
memoria de 19981, se encontraban a final de ese año,
5431 pacientes en programas de mantenimiento con
metadona (PMM), existiendo un incremento de plazas
del 200% sobre el año anterior, con una larga lista de
espera generada por las pocas plazas existentes hasta
ese momento.
La memoria del 20052 informa que desde que se
creó el registro de metadona en la Comunidad de
Madrid, el total de pacientes que han sido incluidos
en programas con agonistas opiáceos en esta Comunidad,
han sido de 20305 pacientes, de los cuales
246 Desintoxicación de dosis elevadas de metadona en una Unidad de Desintoxicación Hospitalaria (udh). Experiencia clínica
permanecen en el programa 11171. De ellos 956 llevaban
menos de 1 año, 1279 entre 1-2 años, 1480 entre
2-3 años, 1819 entre 3-4 años, 1395 entre 4-5 años,
1131 entre 5-6 años, 867 entre 6-7 años, 941 entre
7-8 años, 739 entre 8-9 años, 248 entre 9-10 años,
151 entre 10-11 años, 70 entre 11-12 años, 30 entre
12-13 años y 41 más de 13 años. Los motivos de salida
del programa en estos años han sido variados, y
entre ellos fueron por fin de tratamiento 1471 y por
desintoxicación 225.
Ha sido en estos últimos años cuando se nos
empieza a solicitar el realizar desintoxicaciones de
metadona, pues hasta hace pocos años la escasez de
plazas en nuestro medio y la mortalidad asociada al
VIH hacían que la solicitud de desintoxicaciones fueran
verdaderas rarezas.
La pauta habitual para realizar la desintoxicación de
metadona ha sido una disminución gradual de la dosis
del agonista de forma muy lenta a nivel ambulatorio,
como se ha preconizado de forma clásica, con una disminución
del 3% semanal3. En general se recomienda
una reducción gradual del 10% de la dosis al día como
máximo, aunque conviene realizarla con más lentitud
(1-5 mg/semana). En ocasiones puede retirarse más
bruscamente y aplicar una pauta de desintoxicación
similar a la de heroína (alfa2-agonistas, dextropropoxifeno,
etc.) pero más prolongada en el tiempo y siempre
dependiendo de la dosis de metadona que reciba
el sujeto. Otra opción consiste en la desintoxicación
hospitalaria con deprivación brusca de metadona y tratamiento
sintomático del SAO durante 15 días4. El intervalo
de tiempo preciso para realizar la desintoxicación
ambulatoria, en ocasiones es muy largo, sobre todo si
se parte de dosis elevadas.
Es común observar que al ir reduciendo la dosis de
metadona, partamos de la dosis que sea, y lo realicemos
a la velocidad que sea, al llegar a dosis bajas (por
debajo de 20 mg), con frecuencia el paciente presenta
síntomas de abstinencia a opiáceos (SAO) ligeros como
malestar general, irritabilidad e insomnio que pueden
dificultar la desintoxicación. Estos síntomas durante la
reducción, pueden complicar la retirada total de metadona,
ya sea porque el paciente demande la paralización
del descenso o una subida de la dosis, o incluso
porque realice nuevos consumos de metadona ilegal o
de heroína, recayendo de nuevo en el consumo de opiáceos
ilegales. Para disminuir este riesgo, en ocasiones
se utiliza en el medio ambulatorio, al llegar a dosis bajas
de metadona, ayuda farmacológica (dextropropoxifeno
o alfa2-agonistas junto con ansiolítico-hipnóticos) y en
ocasiones es necesario solicitar ingreso en unidades de
desintoxicación hospitalaria (UDH).
En las UDH la tendencia actual, en el tratamiento
farmacológico de la desintoxicación es utilizar dosis
decrecientes de agonistas (metadona) o bien alfa2-
agonistas5,6.
Para minimizar los problemas de la desintoxicación
de metadona en las unidades de desintoxicación hospitalaria
(UDH) es práctica habitual solicitar una dosis
máxima de metadona (alrededor de 40 mg) al ingreso
para realizar la desintoxicación. Sin embargo esto está
escasamente reseñado en la literatura4, 7, 8.
En la práctica diaria, esto no siempre es posible, bien
por el tiempo necesario para la disminución gradual
ambulatoria, ya sea por partir el paciente de dosis muy
elevadas de metadona, o por precisar la desintoxicación
en un corto período de tiempo por diversos motivos, o
bien por aparecer sintomatología abstinencial durante la
misma, que ralentiza o incluso puede llegar a impedir la
disminución de dosis ambulatoria.
En nuestra experiencia clínica así ocurre en diversas
ocasiones, por lo que empezamos a realizar desintoxicaciones
de metadona sin valorar previamente la
dosis de partida. Por otra parte la presión asistencial y
la experiencia clínica nos señalaba que continuar con
disminución gradual de metadona durante el ingreso
en UDH, manteniendo al paciente varios días después
de llegar a dosis 0 en la Unidad (dado que en esos
días aparecían síntomas abstinenciales ligeros pero
molestos) suponía estancias demasiado prolongadas
en la UDH.
Por ello, optamos por suspender la metadona
desde el primer día y utilizar alfa2-agonistas, que
habían mostrado su utilidad en el síndrome de abstinencia,
tanto en régimen hospitalario como ambulatorio.
El empleo de clonidina9, tiene un papel fundamental al
reducir la hiperactividad noradrenérgica que aparece en
el síndrome de abstinencia (SAO) y bloquear la sintomatología
precipitada por la naltrexona10-12. La utilización de
naltrexona se realiza a partir de séptimo día de ingreso
y de abstinencia de metadona, tras verificar la abstinencia
con el test de naloxona13. El alta se produce entre el
octavo y décimo día de ingreso.
El objetivo del presente trabajo es comunicar nuestra
experiencia en la desintoxicación de metadona
de pacientes que son dependientes de opiáceos en
mantenimiento con metadona (PMM) en UDH, sin
que previamente se haya solicitado a los dispositivos
ambulatorios una dosis máxima de metadona previo al
ingreso en UDH, independientemente de la dosis de
metadona que reciben.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde 1985 funciona en el Servicio de Psiquiatría
del Hospital Ramón y Cajal la Unidad de Desintoxicación
Hospitalaria (UDH). Consta de dos camas dentro
del Servicio de Psiquiatría general para desintoxicación
de los pacientes remitidos desde los dispositivos
comunitarios ambulatorios de tratamiento de drogodeEnriqueta
Ochoa; Estrella Salvador; Agustín Madoz-Gúrpide; Mar Lázaro. 247
pendientes de la Comunidad de Madrid (CAD y CAID).
Estos centros son los que realizan la indicación de
desintoxicación hospitalaria, y al alta se les remite de
nuevo los pacientes donde se integran en tratamientos
de deshabituación.
La población del estudio se compone de los 22
pacientes con diagnóstico de dependencia de opiáceos
en PMM que desde junio 2005 hasta junio 2007,
fueron remitidos a la UDH para desintoxicación de dicha
sustancia.
Para la valoración de los datos se utiliza una entrevista
semiestructurada que contempla los datos socidemográficos
y relativos a su historia de consumo14, 15.
Mediante técnicas descriptivas (media aritmética
y desviación estándar en variables cuantitativas, y
frecuencias relativas y absolutas en variables cualitativas)
se procede a caracterizar la muestra poblacional.
El 79% de estos adictos son varones, con una edad
media de 36,24 años (D.S.= 4,28). El tiempo medio
de tratamiento con metadona fue de 8,75 años (D.S.=
5,94) y la dosis media de la misma al ingreso fue de 59
mg (D.S.= 35).
Al ingreso se comunica a los pacientes que durante
el tratamiento van a tener algunos síntomas de abstinencia,
y que va a ser difícil el que consigan en esos
días un sueño satisfactorio. Se intenta desmitificar algunos
tópicos sobre el síndrome de abstinencia, y se les
informa de los posibles síntomas abstinenciales que
pueden presentar16.
Las causas por las que se ha solicitado desintoxicación
han sido variadas (ver Tabla 1), algunas en
relación con la finalización del programa y el largo
tiempo en tratamiento (n=8) y otras con la demanda
del paciente, por diversos motivos entre los que se
cuentan problemas laborales (n=2) y cambio de domicilio
(n=2). Otras causas han estado relacionadas con
efectos secundarios a la propia sustancia, tras aumento
de dosis, bien tras inducción enzimática (n=3) o por
consumo importante de cocaína o benzodiacepinas
(n=7).
RESULTADOS
Del total de los 22 pacientes remitidos a la UDH
para realizar la desintoxicación de metadona, lo realizan
con éxito el 95% de ellos. Sólo 1 paciente solicitó
el alta voluntaria a las 24h del ingreso.
La dosis media de metadona fue de 59 mg
(d.s.=35), con un rango que osciló entre 15 y 135 mg.
El tratamiento de desintoxicación se inició el primer
día del ingreso, con la suspensión de la metadona, que
ya no se administraba en la Unidad. A las 24h de la
última toma del agonista se pautaba clonidina, a dosis
media de 0,225 mg/día repartidos en tres tomas, para
continuar al día siguiente con una dosis de media de
0,45 mg al día repartida en tres tomas (0,15-0,15-0,15
mg) hasta el 6-7º día de ingreso. El séptimo día se inicia
la inducción con naltrexona, previo la realización
del test de naloxona (0.8 mgr s.c.), iniciándose la suspensión
gradual de clonidina en dos días.
El 55% de los pacientes precisaron medicación
coadyuvante para molestias álgicas-musculares que
fueron tratadas exitosamente con ibuprofeno. De forma
preventiva se pauto tratamiento con omeprazol.
El 30% refirió diarreas matutinas que no requirieron
tratamiento farmacológico.
La tensión arterial en todos ellos se mantuvo con
escasas oscilaciones alrededor de 110/70, volviendo
a sus niveles habituales tras la suspensión de la clonidina.
Todos los pacientes recibieron alguna dosis concomitante
de clonacepan, con un rango que osciló de 1
mg a 6 mg al día. Esta dosis no dependió de la dosis
de metadona sino del consumo concomitante de benzodiacepinas,
cocaína o/y alcohol. En 5 pacientes se
asoció anticomiciales (oxcarbamacepina o gabapentina)
por el consumo concomitante de benzodiacepinas.
El insomnio fue el mayor problema presentado
durante la desintoxicación, apareciendo en el 80% de
los pacientes, y siendo de mayor intensidad a partir de
4º-6º día de ingreso. Consistía principalmente en un
insomnio de conciliación y medio que era mal tolerado
por el paciente. Por ello se prescribió en la mitad de
los pacientes antipsicóticos sedantes a bajas dosis.
Los efectos secundarios presentados por los
pacientes (ansiedad, insomnio, dolores musculares,
etc.) no se relacionaron con la dosis de metadona,
sino principalmente con el consumo concomitante de
otras sustancias.
La estancia media de los 21 pacientes que realizan
la desintoxicación fue de 10,32 días (con un mínimo
de 8 días y un máximo de 12 días).
248 Desintoxicación de dosis elevadas de metadona en una Unidad de Desintoxicación Hospitalaria (udh). Experiencia clínica
Las diversas dosis de metadona no supuso más
tiempo de estancia, un SAO más marcado, un mayor
número de altas voluntarias, ni un mayor uso de
fármacos, como podríamos esperar.
DISCUSIÓN
Durante años mayoritariamente se ha realizado en
las UDH desintoxicaciones de heroína. En los últimos
años ha cambiado el perfil de la demanda, y se remite
desde los dispositivos ambulatorios a la UDH adictos
a otras sustancias para desintoxicación17. Por ello, en
los últimos años las desintoxicaciones de heroína son
escasas, y lo más común son las demandas de desintoxicación
de cocaína, alcohol y/o benzodiacepinas
en PMM. Es recientemente cuando se nos demanda
desintoxicación de metadona.
La pauta de desintoxicación presentada ha permitido
que a la mayoría de los pacientes en PMM a
los que se les solicita la desintoxicación, la realicen,
sin previamente haber realizado una disminución gradual
ambulatoria de la sustancia, tal y con se exige
habitualmente en otros centros. Esta desintoxicación
gradual no siempre puede realizarse, debido al tiempo
requerido y en muchas ocasiones porque no es
tolerada por el paciente, que solicita un aumento de
dosis precipitado en muchas ocasiones por ansiedad
y SAO. Además supone el problema añadido en nuestro
medio del ajuste de fechas entre la disponibilidad
del dispositivo y la dosis adecuada del paciente, que
no siempre se alcanza correctamente.
Llama la atención la escasa literatura que existe
sobre la desintoxicación de metadona en UDH. Existe y
muy abundante sobre desintoxicación rápida, con inducción
rápida de naltrexona, en régimen de UVI18, 19, pero
es muy escasa sobre las pautas de desintoxicación en
UDH, y a nivel ambulatorio son muy antiguas3, 7.
La diversa dosis de metadona no supuso más
tiempo de estancia, un SAO más marcado, un mayor
número de altas voluntarias, ni un mayor uso de
fármacos, como podríamos esperar. A pesar de que
no resultó significativo dado el escaso número de
pacientes, la práctica clínica nos señala que estos factores
dependen principalmente del consumo de alcohol,
benzodiacepinas y/o cocaína.
Existen numerosos estudios muy críticos con la
desintoxicación de agonistas, refiriendo que en la deshabituación
son frecuentes las recaídas y la vuelta al
tratamiento con metadona20, 21. Esto sin embargo no es
el objeto de nuestro debate. Nuestro debate se centra
en como podemos realizar la desintoxicación de metadona
en UDH, una vez que se ha decidido realizarla.
Y no podemos olvidar que esta desintoxicación es un
procedimiento que surge actualmente, y en más de la
mitad de los casos es solicitado por el propio paciente,
que exige su realización. Es previsible que en un futuro
esta demanda continúe creciendo y será la realización
de estudios rigurosos los que nos indiquen las pautas
a seguir22.
CONCLUSIONES
El aumento de adictos a opiáceos en tratamiento
en metadona ha supuesto en nuestro medio un
aumento de la demanda de desintoxicación a dicha
sustancia. La desintoxicación de metadona sin necesidad
de disminuir la dosis hasta un umbral determinado
como es práctica habitual en las unidades de
desintoxicación hospitalaria (UDH), que solicitan una
dosis máxima de metadona (alrededor de 40 mg) se
muestra en este trabajo preliminar.
En el se muestra la experiencia en 22 pacientes
que en los últimos dos años realizan desintoxicación
de metadona sin solicitar a los centros remitentes
dosis límite máxima para su ingreso. Reciben durante
la desintoxicación tratamiento con clonidina y benzodiacepinas
(ajustada la dosis de éstos fármacos según
el consumo concomitante de alcohol, benzodiacepinas
o cocaína) y analgesia no opiácea. Al séptimo día
se administra 50 mg de naltrexona. De estos adictos,
21 realizaron la desintoxicación de forma adecuada. La
dosis de metadona no modificó la sintomatología abstinencial.
A pesar de nuestra corta experiencia y la necesidad
de realizar estudios más rigurosos, la clínica nos
indica que no es necesario la limitación de dosis para
realizar la desintoxicación de metadona en UDH, precisándose
continuar la investigación al respecto.
REFERENCIAS
1. Agencia Antidroga. Consejería de Sanidad y Servicios
Sociales. Comunidad de Madrid. Memoria 1998.
2. Agencia Antidroga. Plan Regional sobre Drogas. Comunidad
de Madrid. Memoria 2005.
3. Senay EC, Dorus W, Goldberg F, Thornton W. Withdrawal
from methadone maintenance. Rate of withdrawal and
expectation. Arch Gen Psychiatry 1977; 34: 361-367.
4. Fernández Miranda JJ, Gutiérrez Cienfuegos E, Bobes
García J. Tratamientos de mantenimiento con metadona.
En: Manual de evaluación y tratamiento de drogodependencias.
Eds: Julio Bobes García, Miguel Casas
Brugué, Miguel Gutierrez Fraile. Psiquiatría Editores SL
2003; 232-257.
Enriqueta Ochoa; Estrella Salvador; Agustín Madoz-Gúrpide; Mar Lázaro. 249
5. Stine SM, Kosten TR. Use of drug combinations in
treatment of opioid withdrawal. J Clin Psychopharmacol
1992; 12: 203-209.
6. Fernández Miranda JJ. Efectividad de los programas
de mantenimiento con metadona. Una revisión de los
resultados de los estudios de evaluación. Med Clin
2001; 116: 150-154.
7. Strang J, Gossop M. Comparison of linear versus
inverse exponential methadone reduction curves in the
detoxification of opiate addicts. Addict Behav 1990; 15:
541-547.
8. Parrino MW. Manual de tratamiento de metadona.
Grup Igia. Barcelona; 1997.
9. Gold MS, Pottash AC, Sweeney DR, Kleber HD. Opiate
withdrawal using clonidine: A safe, effective and rapid
non opiate treatment. JAMA 1980; 243: 343-346.
10. Charney DS Heninger GR, Kleber HD. The combined use
of clonidine and naltrexone as a safe, rapid and effective
treatment of abrupt withdrawal from methadone. Am J
Psychiatry 1986; 143: 831-837.
11. Kleber HD. Detoxification from narcotics. In Lowinson
JH, Ruiz P (eds): Substance abuse: Clinical problems
and perspectives. Maryland. Williams & Wilkins. 1991;
24: 317-338.
12. Senft AR. Experience with clonidine-naltrexone for rapid
opiate detoxification. J Subs Abuse Treatment 1991; 8:
257-259.
13. Janiri L, Mannelli P, Persico AM, Serretti A, Tempesta
E. Opiate detoxification of methadone maintenance
patients using lefetamine, clonidine and buprenorphine.
Drug Alcohol Depend 1994; 36: 139-145.
14. Baca-García E, García A, Ochoa E. Historia Psiquiátrica
Estructurada en la Interconsulta Hospitalaria a
Toxicomanías/Sida. Revista Española Drogodependencias
1999; 2481: 60-70.
15. Baca-García E, Madoz-Gúrpide A. Protocolos de recogida
de datos en una unidad de toxicomanías con “Clínica
de naltrexona”. En: Ochoa Mangado E. Antagonistas
opiáceos en las dependencias. Clínica de la Naltrexona.
Col. Psiquiatría 21. Dir. Prof. Sáiz Ruiz J. Barcelona: Ed.
Ars Medica. Psiquiatría Editores SL; 2001.
16. Gossop M. The development of a Short Opiate
Withdrawal Scale (SOWS). Addict Behav. 1990; 15:
487-490.
17. Olmos Espinosa R, Madoz-Gúrpide A, Ochoa E.
Evolución al año de los adictos a opiáceos que realizan
desintoxicación en UDH y continúan tratamiento
ambulatorio. Adicciones 2001; 13: 173-178.
18. Hensel M. Safety, efficacy, and long-term results
of a modified version of rapid opiate detoxification
under general anaesthesia: a prospective study in
methadone, heroin, codeine and morphine addicts.
Acta Anaesthesio Scandinava 2000; 44: 326-333.
19. Prieto IJ, Poyo-Guerrero R, Fernandez R, Ochoa
E. Ultrarapid high-dose methadone detoxification.
Psychopharma-cology 2003; 165: 430.
20. Magura S, Rosenblum A. Leaving methadone
treatment: lessons learned, lessons forgotten, lessons
ignored. The Mount Sinai Journal of Medicine 2001; 68:
62-74.
21. Masson CL, Barnett PG, Sees KL, Delucchi KL, Rosen
A, Wong W, Hall SM. Cost and cost-effectiveness of
standard methadone maintenance treatment compared
to enriched 180-day methadone detoxification.
Addiction 2004;99:718-726.
22. Fernández Miranda JJ, Torrens M (Eds). Monografía
opiáceos. Adicciones 2005; 17.
.JPG)
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